CESFAM La Floresta · DAS Hualpén
El puente entre el alta hospitalaria y el hogar.
USAP-CT es un proyecto piloto pionero ejecutado entre el año 2022-2024, consistente en la creación de la unidad de seguimiento al alta y cuidados de transición de la atención primaria de Hualpén, para que ningún paciente quede solo en las semanas más frágiles después de salir del hospital.
El modelo
Cuidado de transición, no solo derivación.
El alta hospitalaria concentra riesgo: reingresos y eventos adversos ocurren en cerca de 1 de cada 5 pacientes en las primeras semanas. USAP-CT centraliza esa transición en una sola plataforma y un solo protocolo.
- Cuidado de transición
- Acciones de tiempo limitado que permiten pasar de forma segura del hospital a la atención primaria o al hogar, sobre la base de un plan de cuidado compartido.
- Estratificación de riesgo
- Cada caso se clasifica en riesgo bajo, medio o alto de reingreso —con el score de LANCE— y esa clasificación fija la intensidad del seguimiento.
Cómo opera
Cinco puertas de entrada, un mismo protocolo.
Un usuario ingresa a USAP-CT dentro de las 24 horas posteriores al alta, por cualquiera de estas vías:
- Hospital Las HiguerasProfesional tratante o HODOM, con epicrisis adjunta.
- Unidad Gestora del CuidadoCoordinación directa desde el hospital.
- DAS y CESFAMGestionada por la Dirección de Salud o Salud Familiar.
- OIRS / extrasistemaUsuarios atendidos fuera de la red del SST.
- Análisis clínicoEl equipo revisa el caso y estratifica el riesgo en 24 horas.
La intensidad del contacto escala según el riesgo estimado:
- 48h
- 72h
- 7 días
- 14 días
- 29 días
- Riesgo bajo — cierra a los 7 días
- Riesgo medio — visita a las 72h, cierra a los 29 días
- Riesgo alto — visita presencial temprana, cierra a los 29 días
El equipo
Horas dedicadas exclusivamente a la transición del cuidado.
Jefatura
Médico Gestor
Dirección clínica y administrativa; puente con DAS y el hospital.
11 hrs/semana
Enfermera USAP
Valoración clínica y contacto diario con usuarios de alto riesgo.
22 hrs/semana
Kinesiólogo
Rehabilitación domiciliaria y condiciones del hogar.
44 hrs/semana
Administrativo
Primer contacto y gestión de la plataforma de ingreso.
Resultados
95%
de satisfacción usuaria en seguimiento a 3, 6 y 9 meses.
Evaluación semestral de la unidad en seis áreas:
- Estructura
- Procesos
- Resultados
- Financiera
- Comunitaria
- Red
Historia
De una necesidad local a un proyecto de innovación en red.
Piloto de innovación de DAS Hualpén, ejecutado en CESFAM La Floresta durante 2022 junto al Servicio de Salud Talcahuano y la Universidad San Sebastián.
ENE–ABR 2022
Enganche institucional: capacitación DAS, alianza con el SST y primer piloto de la plataforma.
ABR–JUL 2022
Fortalecimiento de la plataforma en paralelo a la capacitación de funcionarios; primera encuesta de satisfacción.
AGO–DIC 2022
Presentación de resultados ante USS, SST y DAS/Alcaldía, y socialización regional de la experiencia.
2023
Protocolo y flujogramas registrados como obra intelectual en el Departamento de Derechos Intelectuales.
Canales digitales